Brechas en los programas de gestión de antimicrobianos en Asia: encuesta en 10 países

Resumen

Cada año, las infecciones resistentes a los fármacos matan a cientos de miles de personas en toda Asia. Para contrarrestarlo, los gobiernos han lanzado Planes Nacionales de Acción y programas de gestión en hospitales diseñados para asegurar que los antibióticos se utilicen de forma sabia. Pero las buenas intenciones no siempre han provocado un cambio real. Este informe examina lo que realmente está ocurriendo sobre el terreno en 10 países asiáticos: Cambodia, India, Indonesia, Japan, Malaysia, Pakistan, the Philippines, Taiwan, Thailand, and Vietnam. Plantea una pregunta sencilla pero incómoda: ¿por qué los programas no funcionan tan bien como deberían? La respuesta, como muestra este informe, radica en seis brechas persistentes: planes nacionales débiles, programas hospitalarios mal equipados, ventas de antibióticos sin control, sistemas de vigilancia rotos, trabajadores sanitarios con formación insuficiente y financiación crónicamente insuficiente. Hasta que estas brechas no se reconozcan honestamente y se aborden con urgencia, la promesa de la gestión antimicrobiana permanecerá en gran medida incumplida.

Introducción: Una crisis que no puede esperar

Imagínese un mundo en el que una simple infección de una herida, una cirugía rutinaria o un episodio común de neumonía podrían matarle porque los antibióticos necesarios para tratarla ya no funcionan. Ese mundo no es una pesadilla lejana. Ya está tomando forma.

En 2019, las infecciones bacterianas resistentes a los medicamentos fueron directamente responsables de 1.27 millones de muertes en todo el mundo. Asia soportó una gran parte de esa carga. El sudeste asiático, Asia oriental y Oceanía representaron conjuntamente aproximadamente 254,000 de esas muertes. Se espera que las cifras aumenten bruscamente en las próximas décadas si no cambia nada.

La comunidad mundial reconoció la amenaza pronto. En 2015, la World Health Organization lanzó su Global Action Plan on AMR, instando a cada país a elaborar un National Action Plan en el plazo de dos años. La idea era reunir la salud humana, la salud animal y la salud medioambiental en una respuesta coordinada, conocida como el enfoque One Health.

A los hospitales se les dio su propio conjunto de herramientas. Los programas de gestión antimicrobiana, o ASPs, fueron diseñados para asegurar que los médicos prescriban el antibiótico correcto, a la dosis adecuada, durante el tiempo adecuado. Bien hecho, el stewardship salva vidas y ralentiza la propagación de la resistencia. Mal hecho, o no hecho, empeora el problema.

En toda Asia, la historia de los ASPs es en gran parte la de buenas intenciones frente a realidades difíciles. La implementación ha sido desigual entre países y regiones, con programas que a menudo carecen de componentes clave, especialmente en países de ingresos bajos y medios. Este informe cuenta esa historia con honestidad, país por país y brecha por brecha.

Planes Nacionales de Acción: Escribir el plan no es suficiente

Piense en un National Action Plan sobre AMR como la promesa de un país a su población: lo tomaremos en serio, actuaremos y seremos responsables. La mayoría de los gobiernos asiáticos han hecho esa promesa. Los 10 países de esta encuesta han desarrollado NAPs que están ampliamente alineados con las directrices de la WHO. Sobre el papel, la región parece preparada.

Pero un plan escrito en una oficina gubernamental solo es tan bueno como lo que ocurra después. Y lo que ha ocurrido después, en demasiados casos, ha sido muy poco.

Se han logrado avances. Las tasas de implementación en el sur y sudeste de Asia mejoraron significativamente entre 2016 y 2021. Pero mejorar desde un punto de partida muy bajo sigue dejando mucho que desear. Las creencias de los participantes sobre el nivel actual de formación y concienciación respecto a la AMR, así como la vigilancia actual de AMR y AMU, diferían de los hallazgos en la encuesta de autoevaluación nacional sobre AMR de la Quadripartite, lo que sugiere una discordancia entre las expectativas nacionales y globales que debería abordarse con urgencia. En términos claros: los países a veces creen que lo están haciendo mejor de lo que realmente están. Esa brecha entre percepción y realidad es peligrosa, porque reduce la urgencia para actuar.

En los países de la ASEAN, los análisis de los planes nacionales han detectado debilidades repetidas en las estructuras de rendición de cuentas, la continuidad de la gobernanza y el compromiso político sostenido. Quizá lo más indicativo sea el fracaso casi universal para construir un argumento económico convincente a favor de la inversión a largo plazo.

Si un gobierno no puede demostrar que invertir en stewardship ahorra dinero además de vidas, se vuelve fácil despriorizarlo. La aplicación de las normativas existentes, ya sea en hospitales, farmacias o granjas, sigue siendo débil en la mayoría de los países, con muy pocos inspectores, poca autoridad y demasiadas prioridades en competencia.

La lección es incómoda pero clara. Escribir un plan es la parte fácil. La parte difícil, implementarlo, financiarlo, medirlo y responsabilizar a las personas, es donde la mayoría de los países aún fracasan.

Programas de gestión hospitalaria: la brecha entre la intención y la realidad

Adéntrese en un hospital de Phnom Penh, Karachi o Jakarta, y podría encontrar un cartel en la pared que declare el compromiso con el uso responsable de antibióticos. Podría encontrar un comité de stewardship en el organigrama del hospital. Lo que es menos probable que encuentre es un programa plenamente funcional con las personas, herramientas y recursos para que el stewardship funcione realmente.

Una gran encuesta multinacional de 349 hospitales en los diez países de este informe encontró que solo 47 hospitales, que representan el 13.5% del total, cumplieron los 12 componentes clave considerados esenciales para un programa de gestión eficaz.

Eso significa que más del 86% de los hospitales encuestados estaban ejecutando programas incompletos. El hallazgo más revelador no fue lo que faltaba, sino dónde residía la brecha. Hubo una tasa media de respuestas positivas de 85.6% para una declaración formal de liderazgo hospitalario de apoyo a las actividades de AMS, pero esto no se correspondió con el apoyo financiero presupuestado, que tuvo una tasa media de respuestas positivas de solo 57.1%.

La dirección estaba dispuesta a decir sí al stewardship. Mucho menos dispuestos estaban a pagar por ello.

En Indonesia, un estudio nacional dibujó un panorama igualmente desalentador. La puntuación mediana general de desarrollo de los programas de uso de antimicrobianos (ASP) fue del 48.4%, con solo el 8% de los hospitales calificados como adecuados, 45.9% como básicos y 34.7% como intermedios. El personal hospitalario describió sentirse sin apoyo, sin claridad sobre quién era responsable de qué y sin capacidad para colaborar eficazmente entre disciplinas.

Esta es la realidad detrás de los compromisos oficiales: equipos de stewardship que existen sobre el papel pero carecen de tiempo protegido, personal adecuado o acceso a los datos microbiológicos que necesitan para hacer su trabajo.

Venta de antibióticos sin receta: un conducto con fugas

Aquí hay un escenario que se repite millones de veces en Asia cada día. Una persona se siente mal. Quizá sea fiebre, dolor de garganta o una tos que no desaparece. En lugar de acudir al médico, va a la farmacia más cercana y pide antibióticos. No se necesita receta. El farmacéutico, presionado para realizar una venta, accede. La persona toma los antibióticos durante unos días, empieza a mejorar y deja el tratamiento. Las bacterias, no totalmente eliminadas, han tenido ahora la oportunidad de adaptarse.

Este escenario no es hipotético. Es habitual en gran parte de la región y es uno de los motores más potentes de la resistencia a los antimicrobianos. Los principales impulsores de la RAM en los LMIC incluyen la venta no regulada de antibióticos, el uso excesivo y el uso inadecuado de antibióticos, la infraestructura sanitaria débil, el control de infecciones deficiente y la contaminación ambiental, con factores socioeconómicos como la automedicación y el acceso limitado a la atención sanitaria que agravan aún más el problema.

La mayoría de los 10 países encuestados tienen leyes que exigen receta antes de dispensar antibióticos. Pero las leyes sin aplicación son solo palabras. En Camboya, Vietnam y Pakistán, la venta de antibióticos sin receta continúa en gran medida sin control. La capacidad de inspección es limitada, las sanciones son bajas y los incentivos económicos para que las farmacias cumplan son débiles.

Una encuesta a proveedores de atención sanitaria en la región de Asia y el Pacífico encontró que, incluso entre los encuestados, eran evidentes lagunas de conocimiento: un encuestado de Australia y otro de Corea del Sur afirmaron que los antibióticos podían comprarse sin receta, cuando en realidad esto es ilegal, lo que refleja brechas de conocimiento incluso entre profesionales sanitarios.

Si los propios profesionales sanitarios no están seguros de las normas, es difícil esperar que el público o los farmacéuticos actúen mejor. Cerrar esta brecha requiere no solo regulaciones más estrictas, sino un compromiso sostenido con la comunidad, formación de farmacéuticos y voluntad política genuina para hacer cumplir las normas que ya existen.

Sistemas de vigilancia: volando a ciegas

Un buen stewardship requiere buenos datos. Para saber qué antibióticos funcionan y cuáles están fallando, los clínicos y los responsables de políticas necesitan información actualizada y fiable sobre qué bacterias circulan, qué fármacos se están utilizando y dónde está surgiendo la resistencia. Sin esa información, las decisiones de stewardship se basan en conjeturas.

En gran parte de Asia, esa es precisamente la situación. Solo el 39% de los países de altos ingresos han implementado sistemas integrales de vigilancia del uso de antimicrobianos (AMU), mientras que la mayoría de los LMIC actualmente no pueden monitorizar las ventas totales de antimicrobianos a nivel nacional. Ninguno de los países estudiados vinculó de forma efectiva los datos de RAM con los datos de consumo y uso de antimicrobianos para la salud humana.

Ese último punto merece énfasis. Ningún país en esta encuesta había conectado con éxito sus datos sobre resistencia a los antibióticos con sus datos sobre el uso de antibióticos. Sin esa conexión, es imposible determinar si los programas de stewardship están reduciendo realmente la resistencia, o si los patrones de resistencia que ven los clínicos reflejan los fármacos que están prescribiendo.

Dentro de los hospitales, la situación es igualmente preocupante. Aproximadamente el 20% de los hospitales en la encuesta multicountry dependían únicamente de técnicas convencionales para la identificación de patógenos y las pruebas de susceptibilidad, y aproximadamente el 15% no utilizaban la notificación selectiva de susceptibilidades. Son hospitales que toman decisiones de prescripción de antibióticos con herramientas diagnósticas incompletas o desactualizadas.

La consecuencia es un ciclo vicioso. Sin datos, los programas de stewardship no pueden demostrar su valor. Sin prueba de valor, no pueden atraer inversión. Sin inversión, los sistemas de datos nunca mejoran.

Educación del personal sanitario: la brecha de conocimiento

En el corazón de cada programa de stewardship hay una persona: un médico que decide qué antibiótico prescribir, una enfermera que cuestiona si la prescripción es la correcta, un farmacéutico que comprueba la dosis. Si esas personas no tienen el conocimiento, las habilidades y la confianza para actuar según los principios de stewardship, ningún programa en el mundo marcará la diferencia.

En toda Asia, la educación y la formación en RAM y stewardship siguen siendo débiles. Se encontró un desacuerdo sustancial entre las percepciones de las partes interesadas sobre la adecuación de la formación de los prescriptores y los resultados de la encuesta de autoevaluación nacional sobre RAM del Quadripartite, con un tercio de los participantes en desacuerdo respecto a que los responsables políticos estén bien informados sobre la importancia de regular la venta y el uso de antibióticos.

En muchos LMIC de la región, la formación formal en enfermedades infecciosas es rara. Los médicos y farmacéuticos que se espera lideren las actividades de stewardship a menudo han recibido poca o ninguna formación especializada en RAM. El papel de stewardship se añade a su carga de trabajo existente sin tiempo, salario ni apoyo adicionales.

Las facultades de medicina y de farmacia de la región siguen enseñando insuficientemente sobre RAM. Los estudiantes se gradúan sin una base sólida sobre cómo se desarrolla la resistencia, cómo los resultados de microbiología deben guiar la prescripción o en qué consiste realmente un uso responsable de antibióticos en la práctica. El resultado es una generación de trabajadores sanitarios que tienen buenas intenciones pero carecen de las herramientas para actuar de forma distinta.

La región de Asia y el Pacífico afronta una necesidad urgente de desarrollar programas de gestión de antimicrobianos (ASP) para reducir las infecciones causadas por organismos multirresistentes, y se deben establecer grupos de trabajo nacionales y directrices para identificar las capacidades y brechas locales con el fin de avanzar en la administración de antimicrobianos.

Financiación: La raíz de todos los demás problemas

Todas las brechas descritas en este informe comparten un hilo común. Son, en el fondo, el resultado de no gastar suficiente dinero en los lugares correctos y durante el tiempo necesario.

La mayoría de los hospitales asiáticos no cuentan con ASP que cumplan los requisitos de oro, lo que pone de relieve la necesidad de una acción urgente para abordar los déficits de financiación y recursos. Los gobiernos firman NAPs pero no destinan presupuesto para ellas. Los hospitales designan equipos de gestión pero no les ofrecen el tiempo ni las herramientas que necesitan. Se lanzan programas de formación con financiación de donantes y luego colapsan cuando se agota la subvención.

En toda la región, la gestión depende con demasiada frecuencia del entusiasmo de unas pocas personas dedicadas, que trabajan contra la corriente de instituciones que no han comprometido realmente los recursos para apoyarlas. Cuando esas personas se van, el programa muere silenciosamente.

En los LMIC, el problema se ve agravado por la dependencia de donantes internacionales. La financiación por proyectos crea programas que existen durante tres o cinco años y luego desaparecen, sin dejar infraestructura duradera. El progreso sostenible requiere financiación nacional, anclada en los presupuestos estatales y protegida de los ciclos políticos.

El argumento económico a favor de invertir en gestión es en realidad sólido. Reducir el uso innecesario de antibióticos ahorra dinero en costes de medicamentos. Prevenir infecciones resistentes reduce la necesidad de tratamientos caros de segunda y tercera línea. Las estancias hospitalarias más cortas liberan camas. Pero ese argumento debe exponerse claramente y dirigirse a las personas que controlan los presupuestos. En demasiados países, no se ha planteado en absoluto.

La visión general: Temas que atraviesan todo

Al leer las seis brechas, se hacen evidentes algunos patrones más profundos.

El primero es la distancia entre las palabras y la acción. En la región se redactan planes, se forman comités y se hacen compromisos. Luego el impulso se detiene. A las personas responsables de convertir las palabras en resultados no se les otorga ni la autoridad ni los recursos para hacerlo.

El segundo es la desigualdad dentro de la región. Japón y Taiwán han invertido seriamente en infraestructura de gestión, vigilancia y regulación. Camboya, Pakistán y Vietnam parten de una base mucho más difícil, con sistemas de salud más débiles, menos especialistas y más presiones competitivas sobre presupuestos limitados. Un enfoque regional único no funcionará. Cada país necesita apoyo que se ajuste a su situación real.

El tercero es el enfoque estrecho de la gestión. La mayoría de los programas se concentran en la salud humana e ignoran en gran medida lo que ocurre en la ganadería y el medio ambiente. Pero la resistencia no se queda en un solo sector. Los antibióticos usados en la ganadería, vertidos en cursos de agua o liberados desde plantas de fabricación farmacéutica contribuyen todos al mismo reservorio compartido de resistencia. Una respuesta verdaderamente eficaz debe construirse a través de los tres sectores juntos.

El cuarto es el problema de los datos. Sin datos, no hay rendición de cuentas. Sin rendición de cuentas, no hay presión para mejorar. Hasta que los países puedan medir de forma fiable qué antibióticos se están utilizando y qué resistencia está emergiendo, la gestión seguirá siendo una cuestión de fe en lugar de evidencia.

Lo que debe cambiar: Recomendaciones

Los problemas son reales, pero también lo son las soluciones. Lo que se necesita no son más informes ni más promesas, sino acción concreta, financiada y con responsabilidad.

Gobiernos deben dejar de tratar los NAPs como documentos que se deben presentar y empezar a tratarlos como compromisos que deben cumplirse. Eso significa planes de implementación costeados, partidas presupuestarias dedicadas e informes públicos anuales sobre el progreso.

Hospitales deben ir más allá de equipos de gestión nominales y asegurarse de que las personas adecuadas tengan el tiempo, la autoridad y las herramientas para ejercer la gestión correctamente. Como mínimo, cada hospital debe realizar auditorías prospectivas y retroalimentación de las prescripciones de antibióticos.

Reguladores deben tratar las ventas de antibióticos sin control como la emergencia de salud pública que son. Eso implica sanciones significativas por dispensar sin receta, inversión en la capacidad de inspección de farmacias y compromiso activo con los farmacéuticos comunitarios como socios en el esfuerzo de gestión.

Educadores deben incorporar la alfabetización en RAM en la formación básica de todo médico, enfermero y farmacéutico, no como un módulo opcional, sino como una competencia fundamental que se espera que todo profesional sanitario demuestre.

Órganos internacionales y regionales deben ir más allá de producir directrices y marcos y, en su lugar, proporcionar apoyo técnico y financiero sostenido que ayude a los LMIC a construir los sistemas, habilidades e infraestructura que necesitan.

Conclusión

La historia de la gestión de antimicrobianos en Asia es, en última instancia, una historia sobre la brecha entre lo que los países dicen que harán y lo que realmente hacen. Los planes existen. Los marcos existen. La ciencia existe. Lo que falta en demasiados lugares es el seguimiento.

Esa brecha tiene un coste: vidas perdidas por infecciones que deberían haber sido tratables, sistemas de salud sometidos a tensión por organismos resistentes y un futuro en el que la medicina de rutina se vuelva realmente peligrosa.

Cerrar la brecha no será fácil. Requerirá financiación sostenida, rendición de cuentas honesta, colaboración entre sectores y la voluntad de priorizar la AMR no solo cuando lo exija la presión internacional, sino de forma constante, año tras año. Los diez países encuestados en este informe están en diferentes etapas de ese recorrido. Todos ellos tienen aún camino por recorrer.

La cuestión es si existe la voluntad política para emprender ese camino. La evidencia revisada aquí sugiere que, en la mayoría de los casos, la respuesta aún no lo es. Pero podría serlo. Y el costo de no intentar es mucho mayor que el costo de hacerlo bien.