Lücken in den Programmen zur antimikrobiellen Stewardship in Asien: Eine Umfrage in 10 Ländern

Zusammenfassung

Jedes Jahr töten arzneimittelresistente Infektionen Hunderttausende von Menschen in ganz Asien. Um gegenzusteuern, haben Regierungen Nationale Aktionspläne und Krankenhaus‑Stewardship‑Programme gestartet, die sicherstellen sollen, dass Antibiotika sinnvoll eingesetzt werden. Gute Absichten haben jedoch nicht immer zu tatsächlichen Veränderungen geführt. Dieser Bericht untersucht, was tatsächlich vor Ort in 10 asiatischen Ländern geschieht: Cambodia, India, Indonesia, Japan, Malaysia, Pakistan, the Philippines, Taiwan, Thailand und Vietnam. Er stellt eine einfache, aber unbequeme Frage: Warum funktionieren die Programme nicht so gut, wie sie sollten? Die Antwort, wie dieser Bericht zeigt, liegt in sechs anhaltenden Lücken: schwache nationale Pläne, schlecht ausgestattete Krankenhausprogramme, unkontrollierter Antibiotikaverkauf, kaputte Überwachungssysteme, unzureichend geschultes Gesundheitspersonal und chronische Unterfinanzierung. Solange diese Lücken nicht ehrlich anerkannt und dringend angegangen werden, bleibt das Versprechen des antimikrobiellen Stewardships weitgehend unerfüllt.

Einleitung: Eine Krise, die nicht warten kann

Stellen Sie sich eine Welt vor, in der eine einfache Wundinfektion, eine Routineoperation oder eine normale Lungenentzündung Sie töten könnte, weil die zur Behandlung benötigten Antibiotika nicht mehr wirken. Diese Welt ist kein fernes Albtraum-Szenario. Sie nimmt bereits Gestalt an.

Im Jahr 2019 waren arzneimittelresistente bakterielle Infektionen direkt für 1,27 Millionen Todesfälle weltweit verantwortlich. Asien trug einen großen Teil dieser Last. Südostasien, Ostasien und Ozeanien zusammen machten etwa 254.000 dieser Todesfälle aus. Die Zahlen werden in den kommenden Jahrzehnten voraussichtlich stark ansteigen, wenn sich nichts ändert.

Die internationale Gemeinschaft erkannte die Bedrohung früh. Im Jahr 2015 veröffentlichte die World Health Organization ihren Global Action Plan on AMR und forderte jedes Land auf, innerhalb von zwei Jahren einen National Action Plan zu erstellen. Die Idee war, Human Health, Animal Health und Environmental Health in einer koordinierten Antwort zu vereinen, die als One Health‑Ansatz bekannt ist.

Krankenhäuser erhielten ihr eigenes Werkzeugset. Antimicrobial stewardship programmes, oder ASPs, wurden entwickelt, um sicherzustellen, dass Ärztinnen und Ärzte das richtige Antibiotikum in der richtigen Dosis und für die richtige Dauer verschreiben. Gut umgesetzt rettet Stewardship Leben und verlangsamt die Ausbreitung von Resistenzen. Schlecht umgesetzt oder gar nicht umgesetzt, verschärft es das Problem.

In ganz Asien ist die Geschichte der ASPs größtenteils eine von guten Absichten, die auf schwierige Realitäten treffen. Die Umsetzung war zwischen Ländern und Regionen uneinheitlich, wobei den Programmen häufig Kernkomponenten fehlten, insbesondere in Niedrig‑ und Mittellandeinkommensländern. Dieser Bericht erzählt diese Geschichte ehrlich, Land für Land und Lücke für Lücke.

Nationale Aktionspläne: Den Plan zu schreiben reicht nicht

Betrachten Sie einen National Action Plan zu AMR als das Versprechen eines Landes an seine Bevölkerung: Wir werden das ernst nehmen, wir werden handeln und wir werden zur Rechenschaft gezogen. Die meisten asiatischen Regierungen haben dieses Versprechen gegeben. Alle 10 Länder dieser Untersuchung haben NAPs entwickelt, die weitgehend mit den WHO‑Richtlinien übereinstimmen. Auf dem Papier wirkt die Region vorbereitet.

Ein in einem Regierungsbüro verfasster Plan ist jedoch nur so gut wie das, was danach passiert. Und was danach passiert ist, ist in zu vielen Fällen sehr wenig.

Fortschritte wurden erzielt. Die Umsetzungsraten in Süd‑ und Südostasien verbesserten sich zwischen 2016 und 2021 deutlich. Aber eine Verbesserung von einem sehr niedrigen Ausgangsniveau lässt immer noch viel zu wünschen übrig. Die Einschätzungen der Teilnehmenden zum aktuellen Stand von Schulung und Bewusstsein in Bezug auf AMR sowie zur aktuellen AMR‑ und AMU‑Überwachung unterschieden sich von den Ergebnissen der Quadripartite AMR country self‑assessment survey, was auf eine Diskrepanz zwischen nationalen und globalen Erwartungen hinweist, die dringend angegangen werden sollte. Klar formuliert: Länder glauben manchmal, dass sie besser abschneiden, als sie tatsächlich tun. Diese Lücke zwischen Wahrnehmung und Realität ist gefährlich, weil sie die Dringlichkeit zu handeln verringert.

Analysen nationaler Pläne in den ASEAN‑Ländern haben wiederholt Schwächen in Rechenschaftsstrukturen, Kontinuität der Regierungsführung und anhaltendem politischem Engagement aufgezeigt. Vielleicht am aussagekräftigsten ist das nahezu universelle Versagen, eine überzeugende wirtschaftliche Begründung für langfristige Investitionen zu liefern.

Wenn eine Regierung nicht nachweisen kann, dass Investitionen in Stewardship neben Leben auch Geld sparen, lässt sich das Thema leicht herunterstufen. Die Durchsetzung bestehender Vorschriften, sei es in Krankenhäusern, Apotheken oder auf Farmen, bleibt in den meisten Ländern schwach, mit zu wenigen Inspektoren, zu wenig Befugnissen und zu vielen konkurrierenden Prioritäten.

Die Lehre ist unbequem, aber klar. Einen Plan zu schreiben ist der einfache Teil. Der schwierige Teil — ihn umzusetzen, zu finanzieren, zu messen und Menschen zur Rechenschaft zu ziehen — ist der Bereich, in dem die meisten Länder noch versagen.

Krankenhaus‑Stewardship‑Programme: Die Lücke zwischen Absicht und Realität

Betreten Sie ein Krankenhaus in Phnom Penh, Karachi oder Jakarta, und Sie finden vielleicht eine Mitteilung an der Wand, die das Bekenntnis zu verantwortungsvollem Antibiotikaeinsatz erklärt. Vielleicht ist ein Stewardship‑Ausschuss in der Organisationsstruktur des Krankenhauses aufgeführt. Was Sie weniger wahrscheinlich finden, ist ein voll funktionsfähiges Programm mit den Personen, Werkzeugen und Ressourcen, um Stewardship tatsächlich zum Erfolg zu führen.

Eine große länderübergreifende Umfrage unter 349 Krankenhäusern in allen zehn Ländern dieses Berichts ergab, dass nur 47 Krankenhäuser, was 13,5 % der Gesamtheit entspricht, alle 12 Kernkomponenten erfüllten, die als wesentlich für ein effektives Stewardship‑Programm angesehen werden.

Das bedeutet, dass mehr als 86 % der befragten Krankenhäuser unvollständige Programme betrieben. Das aufschlussreichste Ergebnis war nicht, was fehlte, sondern wo die Lücke lag. Für eine formelle Leitungserklärung des Krankenhauses zur Unterstützung von AMS‑Aktivitäten gab es eine mittlere positive Antwortrate von 85,6 %, doch dies spiegelte sich nicht in budgetierter finanzieller Unterstützung wider, die eine mittlere positive Antwortrate von nur 57,1 % aufwies.

Die Führung war bereit, Stewardship zu befürworten. Viel weniger waren bereit, dafür zu bezahlen.

In Indonesien zeichnete eine landesweite Studie ein ähnlich ernüchterndes Bild. Der mediane Gesamtwert für die Entwicklung von ASP betrug 48,4%, wobei nur 8% der Krankenhäuser als angemessen, 45,9% als grundlegend und 34,7% als intermediär eingestuft wurden. Das Krankenhauspersonal berichtete, sich nicht unterstützt zu fühlen, unklar darüber zu sein, wer wofür verantwortlich ist, und nicht effektiv disziplinübergreifend zusammenarbeiten zu können.

Das ist die Realität hinter den offiziellen Zusagen: Stewardship-Teams, die nur auf dem Papier existieren, denen aber geschützte Zeit, ausreichendes Personal oder der Zugang zu den mikrobiologischen Daten fehlen, die sie für ihre Arbeit benötigen.

Apothekenverkauf von Antibiotika ohne Rezept: Eine undichte Pipeline

Hier ist ein Szenario, das sich täglich millionenfach in Asien abspielt. Eine Person fühlt sich unwohl. Vielleicht ist es Fieber, Halsschmerzen oder ein Husten, der nicht verschwindet. Statt einen Arzt aufzusuchen, geht sie zur nächstgelegenen Apotheke und verlangt Antibiotika. Kein Rezept erforderlich. Der Apotheker, unter Verkaufsdruck, kommt dem Wunsch nach. Die Person nimmt die Antibiotika für ein paar Tage, fühlt sich besser und bricht die Einnahme ab. Die Bakterien, nicht vollständig eliminiert, hatten nun Zeit, sich anzupassen.

Dieses Szenario ist nicht hypothetisch. Es ist in einem großen Teil der Region Routine und einer der stärksten Treiber antimikrobieller Resistenzen. Wichtige Treiber von AMR in LMICs sind unregulierte Antibiotikaverkäufe, Über- und Fehlgebrauch von Antibiotika, schwache Gesundheitsinfrastruktur, mangelhafte Infektionskontrolle und Umweltkontamination, wobei sozioökonomische Faktoren wie Selbstmedikation und eingeschränkter Zugang zu Gesundheitsdiensten das Problem weiter verschärfen.

Die meisten der 10 untersuchten Länder haben Gesetze, die ein Rezept vorschreiben, bevor Antibiotika abgegeben werden dürfen. Aber Gesetze ohne Durchsetzung sind nur Worte. In Kambodscha, Vietnam und Pakistan setzen sich der Verkauf von Antibiotika ohne Rezept weitgehend ungehindert fort. Die Inspektionskapazitäten sind gering, die Strafen niedrig und die wirtschaftlichen Anreize für Apotheken, sich anzupassen, schwach.

Eine Umfrage unter Gesundheitsfachkräften in der Asia-Pacific-Region ergab, dass selbst unter den Befragten Wissenslücken offenbar waren: Jeweils ein Befragter aus Australien und Südkorea gab an, Antibiotika könnten ohne Rezept gekauft werden, obwohl dies illegal ist, was Wissenslücken sogar bei Gesundheitsfachkräften widerspiegelt.

Wenn Gesundheitsfachkräfte selbst unsicher über die Regeln sind, ist es schwer zu erwarten, dass die Öffentlichkeit oder Apotheker es besser wissen. Diese Lücke zu schließen erfordert nicht nur strengere Vorschriften, sondern anhaltende Einbindung der Gemeinschaft, Ausbildung der Apotheker und echten politischen Willen, die bereits bestehenden Regeln durchzusetzen.

Überwachungssysteme: Im Blindflug

Gutes Stewardship braucht gute Daten. Um zu wissen, welche Antibiotika wirken und welche versagen, benötigen Kliniker und politische Entscheidungsträger aktuelle, verlässliche Informationen darüber, welche Bakterien zirkulieren, welche Arzneimittel verwendet werden und wo Resistenzen auftauchen. Ohne diese Informationen basieren Stewardship-Entscheidungen auf Vermutungen.

In weiten Teilen Asiens ist das genau die Situation. Nur 39% der wohlhabenden Länder haben umfassende AMU-Überwachungssysteme implementiert, während die Mehrheit der LMICs derzeit nicht in der Lage ist, die gesamten antimikrobiellen Verkäufe auf nationaler Ebene zu überwachen. Keines der untersuchten Länder verknüpfte effektiv AMR-Daten mit Daten zu antimikrobiellen Verbrauch und Nutzung im Bereich der Humanmedizin.

Punkt 34 verdient besondere Betonung. Kein einziges Land in dieser Erhebung hatte erfolgreich seine Daten zur Antibiotikaresistenz mit seinen Daten zum Antibiotikagebrauch verbunden. Ohne diese Verbindung ist es unmöglich zu bestimmen, ob Stewardship-Programme tatsächlich die Resistenz reduzieren oder ob die von Klinikern beobachteten Resistenzmuster die verschriebenen Medikamente widerspiegeln.

Auch innerhalb von Krankenhäusern ist das Bild besorgniserregend. Ungefähr 20% der Krankenhäuser in der länderübergreifenden Umfrage verließen sich ausschließlich auf konventionelle Techniken zur Erregeridentifikation und Empfindlichkeitsprüfung, und etwa 15% nutzten kein selektives Empfindlichkeitsreporting. Das sind Krankenhäuser, die Entscheidungen zur Antibiotikaverschreibung mit unvollständigen oder veralteten diagnostischen Werkzeugen treffen.

Die Folge ist ein Teufelskreis. Ohne Daten können Stewardship-Programme ihren Wert nicht nachweisen. Ohne Nachweis des Nutzens können sie keine Investitionen anziehen. Ohne Investitionen verbessern sich die Datensysteme nie.

Ausbildung von Gesundheitsfachkräften: Die Wissenslücke

Im Kern jedes Stewardship-Programms steht eine Person: ein Arzt, der entscheidet, welches Antibiotikum zu verschreiben ist, eine Krankenschwester, die hinterfragt, ob die Verschreibung richtig ist, ein Apotheker, der die Dosis überprüft. Wenn diese Personen nicht über das Wissen, die Fähigkeiten und das Selbstvertrauen verfügen, Stewardship-Grundsätze anzuwenden, wird kein Programm der Welt einen Unterschied machen.

In ganz Asien bleiben Ausbildung und Weiterbildung zu AMR und Stewardship schwach. Es zeigte sich erhebliche Diskrepanz zwischen den Wahrnehmungen der Beteiligten über die Angemessenheit der Ausbildung von Verschreibern und den Ergebnissen der Quartipartiten-AMR-Länder-Selbstbewertung (Quadripartite AMR country self-assessment survey), wobei ein Drittel der Teilnehmer nicht zustimmte, dass politische Entscheidungsträger gut über die Bedeutung der Regulierung von Antibiotikaverkauf und -gebrauch informiert sind.

In vielen LMICs der Region ist eine formale Ausbildung in Infektionskrankheiten selten. Ärzte und Apotheker, die Stewardship-Aktivitäten anführen sollen, haben oft wenig oder gar keine spezialisierte AMR-Ausbildung erhalten. Die Stewardship-Rolle wird ihrer bestehenden Arbeitsbelastung hinzugefügt, ohne zusätzliche Zeit, Bezahlung oder Unterstützung.

Medizin- und Pharmazieschulen in der Region lehren AMR weiterhin unzureichend. Studierende schließen das Studium ab, ohne ein solides Verständnis dafür zu haben, wie Resistenzen entstehen, wie mikrobiologische Ergebnisse die Verschreibung leiten sollten oder wie verantwortungsvoller Antibiotikaeinsatz in der Praxis aussieht. Das Ergebnis ist eine Generation von Gesundheitsfachkräften, die es gut meinen, aber die Instrumente fehlen, um anders zu handeln.

Die Region Asien-Pazifik steht vor der dringenden Notwendigkeit, ASPs zu entwickeln, um Infektionen durch multiresistente Erreger zu verringern; nationale Arbeitsgruppen und Leitlinien sollten eingerichtet werden, um lokale Fähigkeiten und Lücken zu identifizieren und so die antimikrobielle Stewardship voranzubringen.

Finanzierung: Die Wurzel all der anderen Probleme

Alle in diesem Bericht beschriebenen Lücken haben einen gemeinsamen Nenner. Im Kern sind sie die Folge davon, nicht lange genug und nicht an den richtigen Stellen ausreichend Geld auszugeben.

Die meisten asiatischen Krankenhäuser verfügen nicht über ASPs, die den Gold-Standard-Anforderungen entsprechen, was den dringenden Handlungsbedarf zur Behebung von Finanzierungs- und Ressourcenmängeln unterstreicht. Regierungen unterzeichnen NAPs, budgetieren aber nicht dafür. Krankenhäuser ernennen Stewardship-Teams, geben ihnen jedoch weder die Zeit noch die Werkzeuge, die sie benötigen. Ausbildungsprogramme werden mit Spendermitteln gestartet und brechen zusammen, sobald der Zuschuss ausläuft.

In der gesamten Region hängt Stewardship zu oft von der Begeisterung weniger engagierter Einzelpersonen ab, die gegen den Strich von Institutionen arbeiten, die nicht wirklich die Ressourcen bereitgestellt haben, um sie zu unterstützen. Wenn diese Personen weggehen, stirbt das Programm stillschweigend.

In LMICs verschärft sich das Problem durch die Abhängigkeit von internationalen Geldgebern. Projektbezogene Finanzierung schafft Programme, die drei oder fünf Jahre existieren und dann verschwinden, ohne eine dauerhafte Infrastruktur zu hinterlassen. Nachhaltige Fortschritte erfordern inländische Finanzierung, verankert in nationalen Haushalten und geschützt vor politischen Zyklen.

Die wirtschaftliche Begründung für Investitionen in Stewardship ist tatsächlich stark. Die Reduzierung unnötiger Antibiotikaanwendung spart bei den Medikamentenkosten. Die Verhinderung resistenter Infektionen reduziert den Bedarf an teuren Zweit- und Drittlinienbehandlungen. Kürzere Krankenhausaufenthalte schaffen Betten frei. Diese Argumentation muss jedoch klar vorgebracht werden — und denjenigen, die die Budgets kontrollieren. In zu vielen Ländern ist sie überhaupt nicht vorgebracht worden.

Das größere Bild: Themen, die sich durch alles ziehen

Beim Querlesen aller sechs Lücken werden einige tiefere Muster deutlich.

Das erste ist die Distanz zwischen Worten und Handeln. In der gesamten Region werden Pläne geschrieben, Komitees gebildet und Zusagen gemacht. Dann kommt der Stillstand. Den Menschen, die Worte in Ergebnisse umsetzen sollen, werden weder die Autorität noch die Ressourcen gegeben, dies zu tun.

Das zweite ist die Ungleichheit innerhalb der Region. Japan und Taiwan haben ernsthaft in Stewardship-Infrastruktur, Surveillance und Regulierung investiert. Kambodscha, Pakistan und Vietnam stehen vor deutlich schwereren Ausgangsbedingungen, mit schwächeren Gesundheitssystemen, weniger Spezialisten und mehr konkurrierenden Druckpunkten bei begrenzten Budgets. Ein einheitlicher regionaler Ansatz wird nicht funktionieren. Jedes Land braucht Unterstützung, die seiner tatsächlichen Lage entspricht.

Das dritte ist die enge Ausrichtung des Stewardship. Die meisten Programme konzentrieren sich auf die menschliche Gesundheit und ignorieren weitgehend, was in der Tierhaltung und in der Umwelt geschieht. Aber Resistenz bleibt nicht in einem Sektor. Antibiotika, die in der Viehzucht eingesetzt, in Wasserläufe eingeleitet oder aus pharmazeutischen Produktionsanlagen freigesetzt werden, tragen alle zum selben gemeinsamen Resistenzpool bei. Eine wirklich effektive Antwort muss alle drei Sektoren gemeinsam abdecken.

Das vierte ist das Datenproblem. Keine Daten, keine Rechenschaftspflicht. Keine Rechenschaftspflicht, kein Druck zur Verbesserung. Solange Länder nicht verlässlich messen können, welche Antibiotika verwendet werden und welche Resistenzen entstehen, bleibt Stewardship eine Glaubensfrage statt evidenzbasierter Praxis.

Was sich ändern muss: Empfehlungen

Die Probleme sind real, doch ebenso die Lösungen. Notwendig sind nicht mehr Berichte oder Versprechen, sondern konkrete, finanzierte und rechenschaftspflichtige Maßnahmen.

Regierungen sollten aufhören, NAPs als einzureichende Dokumente zu behandeln, und anfangen, sie als Verpflichtungen zu begreifen, die erfüllt werden müssen. Das bedeutet kostenkalkulierte Implementierungspläne, eigene Haushaltspositionen und jährliche öffentliche Berichterstattung über den Fortschritt.

Krankenhäuser sollten über nominelle Stewardship-Teams hinausgehen und sicherstellen, dass die richtigen Personen die Zeit, die Autorität und die Werkzeuge haben, Stewardship richtig auszuüben. Mindestens sollte jedes Krankenhaus prospektive Audit- und Feedbackverfahren für Antibiotikaverschreibungen durchführen.

Regulierungsbehörden sollten unkontrollierten Antibiotikaverkauf als die öffentliche Gesundheitsnotlage behandeln, die er ist. Das bedeutet wirkungsvolle Sanktionen für Abgabe ohne Rezept, Investitionen in die Kapazität der Apothekeninspektion und aktive Einbindung von Apothekerinnen und Apothekern in der Gemeinde als Partner im Stewardship-Bemühen.

Bildungsanbieter sollten AMR-Grundkenntnisse in die Kernausbildung jeder Ärztin, jedes Arztes, jeder Pflegekraft und jeder Apothekerin und jedes Apothekers einbetten, nicht als optionales Modul, sondern als grundlegende Kompetenz, die jede Gesundheitsfachperson nachzuweisen hat.

Internationale und regionale Gremien sollten über die Erstellung von Leitlinien und Rahmenwerken hinausgehen und stattdessen nachhaltige technische und finanzielle Unterstützung bieten, die LMICs dabei hilft, die Systeme, Fähigkeiten und Infrastrukturen aufzubauen, die sie benötigen.

Fazit

Die Geschichte der antimikrobiellen Stewardship in Asien ist letztlich eine Geschichte über die Lücke zwischen dem, was Länder zu tun versprechen, und dem, was sie tatsächlich tun. Die Pläne existieren. Die Rahmenwerke existieren. Die Wissenschaft existiert. Was an zu vielen Orten fehlt, ist die Umsetzung.

Diese Lücke hat einen Preis: Menschenleben, verloren durch Infektionen, die hätten behandelbar sein sollen, Gesundheitssysteme, die durch resistente Erreger belastet werden, und eine Zukunft, in der routinemäßige Medizin real gefährlich wird.

Die Schließung dieser Lücke wird nicht einfach sein. Sie erfordert nachhaltige Finanzierung, ehrliche Rechenschaftspflicht, sektorenübergreifende Zusammenarbeit und die Bereitschaft, AMR nicht nur dann zu priorisieren, wenn internationaler Druck es verlangt, sondern beständig, Jahr für Jahr. Die zehn in diesem Bericht untersuchten Länder befinden sich auf unterschiedlichen Etappen dieser Reise. Alle haben noch einen weiten Weg vor sich.

Die Frage ist, ob der politische Wille vorhanden ist, diese Reise anzutreten. Die hier geprüften Belege deuten darauf hin, dass die Antwort in den meisten Fällen noch nein lautet. Aber das könnte sich ändern. Und die Kosten, es nicht zu versuchen, sind weitaus höher als die Kosten, es richtig zu machen.