Lacune nei programmi di Antimicrobial Stewardship in Asia: indagine su 10 Paesi

Abstract

Ogni anno, le infezioni resistenti ai farmaci uccidono centinaia di migliaia di persone in tutta l'Asia. Per reagire, i governi hanno lanciato Piani d'Azione Nazionali e programmi di stewardship ospedaliera volti a garantire un uso saggio degli antibiotici. Ma le buone intenzioni non si sono sempre tradotte in cambiamenti concreti. Questo rapporto esamina ciò che sta realmente accadendo sul campo in 10 paesi asiatici: Cambodia, India, Indonesia, Japan, Malaysia, Pakistan, the Philippines, Taiwan, Thailand, and Vietnam. Pone una domanda semplice ma scomoda: perché i programmi non funzionano così bene come dovrebbero? La risposta, come mostra questo rapporto, risiede in sei lacune persistenti: piani nazionali deboli, programmi ospedalieri poco attrezzati, vendite di antibiotici non controllate, sistemi di sorveglianza inefficienti, operatori sanitari sottoformati e finanziamenti cronicamente insufficienti. Finché queste lacune non saranno riconosciute onestamente e affrontate con urgenza, la promessa della stewardship antimicrobica rimarrà in gran parte non mantenuta.

Introduzione: una crisi che non può aspettare

Immaginate un mondo in cui un'infezione di una semplice ferita, un intervento chirurgico di routine o un comune episodio di polmonite potrebbero uccidervi perché gli antibiotici necessari per curarli non funzionano più. Quel mondo non è un incubo lontano. Sta già prendendo forma.

Nel 2019, le infezioni batteriche resistenti ai farmaci sono state direttamente responsabili di 1.27 million decessi in tutto il mondo. L'Asia ha sopportato una parte consistente di questo peso. Il Sud-est asiatico, l'Asia orientale e l'Oceania hanno insieme rappresentato circa 254.000 di queste morti. Si prevede che i numeri aumenteranno bruscamente nei decenni a venire se nulla cambierà.

La comunità internazionale ha riconosciuto la minaccia precocemente. Nel 2015, l'Organizzazione Mondiale della Sanità ha lanciato il suo Global Action Plan on AMR, invitando ogni paese a sviluppare un National Action Plan entro due anni. L'idea era di mettere insieme la salute umana, la salute animale e la salute ambientale in una risposta coordinata, nota come approccio One Health.

Agli ospedali è stato fornito un proprio set di strumenti. I programmi di antimicrobial stewardship, o ASP, sono stati progettati per assicurare che i medici prescrivano l'antibiotico giusto, alla dose giusta, per la durata giusta. Se ben eseguita, la stewardship salva vite e rallenta la diffusione della resistenza. Se eseguita male, o non eseguita affatto, peggiora il problema.

In tutta l'Asia, la storia degli ASP è in gran parte quella di buone intenzioni che si scontrano con dure realtà. L'implementazione è stata incoerente tra paesi e regioni, con programmi spesso privi di componenti fondamentali, in particolare nei paesi a basso e medio reddito. Questo rapporto racconta quella storia onestamente, paese per paese e lacuna per lacuna.

Piani d'Azione Nazionali: redigere il piano non basta

Pensate a un National Action Plan sull'AMR come alla promessa di un paese al suo popolo: prenderemo la questione sul serio, agiremo e saremo ritenuti responsabili. La maggior parte dei governi asiatici ha fatto quella promessa. Tutti i 10 paesi di questa indagine hanno sviluppato NAP che sono in linea generale con le linee guida dell'OMS. Sulla carta, la regione sembra pronta.

Ma un piano redatto in un ufficio governativo è valido solo quanto ciò che accade dopo. E ciò che è successo dopo, in troppi casi, è molto poco.

Sono stati compiuti dei progressi. I tassi di implementazione nel Sud e Sud-est asiatico sono migliorati significativamente tra il 2016 e il 2021. Ma un miglioramento partendo da un punto di partenza molto basso lascia ancora molto a desiderare. Le convinzioni dei partecipanti riguardo al livello attuale di formazione e consapevolezza sull'AMR, così come la sorveglianza attuale di AMR e AMU, differivano dai risultati del Quadripartite AMR country self-assessment survey, suggerendo una discordanza tra le aspettative nazionali e globali che dovrebbe essere affrontata con urgenza. In termini semplici: a volte i paesi credono di andare meglio di quanto non siano in realtà. Quella distanza tra percezione e realtà è pericolosa, perché riduce l'urgenza di agire.

Nei paesi ASEAN, le analisi dei piani nazionali hanno rilevato debolezze ripetute nelle strutture di responsabilità, nella continuità della governance e nell'impegno politico sostenuto. Forse l'aspetto più significativo è il quasi universale fallimento nel costruire un caso economico convincente per l'investimento a lungo termine.

Se un governo non riesce a dimostrare che investire nella stewardship risparmia denaro oltre a salvare vite, diventa facile de-prioritizzare. L'applicazione delle normative esistenti, sia negli ospedali, nelle farmacie o nelle aziende agricole, rimane debole nella maggior parte dei paesi, con troppo pochi ispettori, troppo poco potere e troppe priorità concorrenti.

La lezione è scomoda ma chiara. Redigere un piano è la parte facile. La parte difficile — attuarlo, finanziarlo, misurarlo e rendere le persone responsabili — è dove la maggior parte dei paesi continua a fallire.

Programmi di stewardship ospedaliera: il divario tra intenzione e realtà

Entrate in un ospedale a Phnom Penh, Karachi o Jakarta, e potreste trovare un avviso sul muro che dichiara l'impegno per un uso responsabile degli antibiotici. Potreste trovare un comitato di stewardship elencato nell'organigramma dell'ospedale. Quello che è meno probabile trovare è un programma pienamente funzionante con le persone, gli strumenti e le risorse per far funzionare effettivamente la stewardship.

Un importante sondaggio multipaese su 349 ospedali in tutti e dieci i paesi di questo rapporto ha rilevato che solo 47 ospedali, rappresentanti il 13.5% del totale, soddisfavano tutte le 12 componenti fondamentali ritenute essenziali per un programma di stewardship efficace.

Ciò significa che più dell'86% degli ospedali intervistati gestiva programmi incompleti. Il risultato più rivelatore non è stato ciò che mancava, ma dove si trovava la lacuna. C'è stato un tasso medio di risposte positive dell'85.6% per una dichiarazione formale di supporto da parte della dirigenza ospedaliera per le attività AMS, ma questo non è stato accompagnato da un supporto finanziario stanziato, che ha avuto un tasso medio di risposte positive di solo il 57.1%.

La dirigenza era lieta di dire sì alla stewardship. Molto meno disposta a pagarla.

In Indonesia, uno studio nazionale ha dipinto un quadro altrettanto preoccupante. Il punteggio mediano complessivo di sviluppo degli ASP era del 48,4%, con solo l'8% degli ospedali valutati come adeguati, il 45,9% come di base e il 34,7% come intermedi. Il personale ospedaliero ha descritto la sensazione di non ricevere supporto, di non avere chiarezza su chi fosse responsabile di cosa e di non riuscire a collaborare efficacemente tra discipline.

Questa è la realtà dietro gli impegni ufficiali: team di stewardship che esistono solo sulla carta ma mancano di tempo protetto, personale adeguato o accesso ai dati microbiologici necessari per svolgere il proprio lavoro.

Vendita di antibiotici senza ricetta: un tubo che perde

Ecco uno scenario che si ripete milioni di volte ogni giorno in tutta l'Asia. Una persona si sente male. Forse è febbre, mal di gola o una tosse che non passa. Invece di andare dal medico, si reca nella farmacia più vicina e chiede antibiotici. Nessuna ricetta necessaria. Il farmacista, sotto pressione per fare una vendita, acconsente. La persona prende gli antibiotici per qualche giorno, comincia a stare meglio e smette. I batteri, non completamente eliminati, hanno ora avuto la possibilità di adattarsi.

Questo scenario non è ipotetico. È routine in gran parte della regione ed è uno dei motori più potenti della resistenza antimicrobica. I principali fattori che guidano l'AMR nei paesi a basso e medio reddito includono la vendita non regolamentata di antibiotici, l'uso e l'abuso eccessivo di antibiotici, infrastrutture sanitarie deboli, controllo delle infezioni insufficiente e contaminazione ambientale, con fattori socioeconomici come l'automedicazione e l'accesso sanitario limitato che aggravano ulteriormente il problema.

La maggior parte dei 10 paesi intervistati ha leggi che richiedono una prescrizione prima che gli antibiotici possano essere dispensati. Ma le leggi senza applicazione sono solo parole. In Cambogia, Vietnam e Pakistan, la vendita di antibiotici senza prescrizione continua in gran parte senza controllo. La capacità di ispezione è scarsa, le sanzioni sono basse e gli incentivi economici per le farmacie a conformarsi sono deboli.

Un sondaggio tra operatori sanitari nella regione Asia-Pacifico ha rilevato che, anche tra i rispondenti, erano evidenti lacune di conoscenza: un rispondente dall'Australia e uno dalla Corea del Sud hanno dichiarato che gli antibiotici potevano essere acquistati senza ricetta, quando in realtà ciò è illegale, riflettendo lacune di conoscenza anche tra i professionisti sanitari.

Se gli stessi professionisti sanitari non sono sicuri delle regole, è difficile aspettarsi che il pubblico o i farmacisti facciano meglio. Colmare questa lacuna richiede non solo regolamentazioni più severe, ma un coinvolgimento continuativo della comunità, formazione per i farmacisti e una reale volontà politica di far rispettare le regole già esistenti.

Sistemi di sorveglianza: volare alla cieca

Una buona stewardship richiede buoni dati. Per sapere quali antibiotici funzionano e quali falliscono, clinici e decisori politici hanno bisogno di informazioni aggiornate e affidabili su quali batteri circolano, quali farmaci vengono utilizzati e dove emerge la resistenza. Senza queste informazioni, le decisioni di stewardship si basano su supposizioni.

In gran parte dell'Asia, questa è esattamente la situazione. Solo il 39% dei paesi ad alto reddito ha implementato sistemi di sorveglianza completi sull'AMU, mentre la maggior parte dei paesi a basso e medio reddito attualmente non può monitorare le vendite totali di antimicrobici a livello nazionale. Nessuno dei paesi studiati ha collegato efficacemente i dati sull'AMR con i dati sul consumo e uso di antimicrobici per la salute umana.

Quest'ultimo punto merita enfasi. Non c'è stato un singolo paese in questa indagine che abbia collegato con successo i propri dati sulla resistenza agli antibiotici con i propri dati sull'uso degli antibiotici. Senza questa connessione, è impossibile determinare se i programmi di stewardship stiano effettivamente riducendo la resistenza, o se i modelli di resistenza che i clinici osservano riflettano i farmaci che prescrivono.

All'interno degli ospedali, il quadro è altrettanto preoccupante. Circa il 20% degli ospedali nell'indagine multinazionale dipendeva esclusivamente da tecniche convenzionali per l'identificazione dei patogeni e i test di suscettibilità, e circa il 15% non utilizzava la segnalazione selettiva della suscettibilità. Si tratta di ospedali che prendono decisioni di prescrizione antibiotica con strumenti diagnostici incompleti o obsoleti.

La conseguenza è un circolo vizioso. Senza dati, i programmi di stewardship non possono dimostrare il loro valore. Senza la dimostrazione del valore, non possono attrarre investimenti. Senza investimenti, i sistemi di dati non migliorano mai.

Formazione degli operatori sanitari: il divario di conoscenze

Al centro di ogni programma di stewardship c'è una persona: un medico che decide quale antibiotico prescrivere, un infermiere che si chiede se la prescrizione sia corretta, un farmacista che controlla il dosaggio. Se queste persone non possiedono le conoscenze, le competenze e la fiducia necessarie per agire secondo i principi di stewardship, nessun programma al mondo farà la differenza.

In tutta l'Asia, l'educazione e la formazione su AMR e stewardship restano deboli. È stata riscontrata una notevole discrepanza tra le percezioni degli stakeholder sull'adeguatezza della formazione dei prescrittori e i risultati del sondaggio di autovalutazione nazionale sull'AMR del Quadripartite, con un terzo dei partecipanti che non concorda sul fatto che i responsabili politici siano ben informati sull'importanza di regolamentare la vendita e l'uso degli antibiotici.

In molti paesi a basso e medio reddito della regione, la formazione formale in malattie infettive è rara. Medici e farmacisti che ci si aspetta guidino le attività di stewardship spesso hanno ricevuto poca o nessuna formazione specializzata in AMR. Il ruolo di stewardship viene aggiunto al loro carico di lavoro esistente senza tempo, retribuzione o supporto extra.

Le facoltà di medicina e farmacia nella regione continuano a insegnare poco sull'AMR. Gli studenti si laureano senza solide basi su come si sviluppa la resistenza, su come i risultati microbiologici dovrebbero guidare la prescrizione o su cosa significhi in pratica un uso responsabile degli antibiotici. Il risultato è una generazione di operatori sanitari con buone intenzioni ma privi degli strumenti per agire diversamente.

La regione Asia-Pacifico deve sviluppare con urgenza programmi di gestione degli antimicrobici (ASP) per ridurre le infezioni causate da organismi multiresistenti; dovrebbero essere istituiti gruppi di lavoro nazionali e linee guida per identificare le capacità locali e le lacune al fine di promuovere la stewardship antimicrobica.

Finanziamento: la radice di tutti gli altri problemi

Tutte le lacune descritte in questo rapporto condividono un filo comune. Sono, in ultima analisi, il risultato di non spendere abbastanza soldi nei posti giusti, per un periodo sufficientemente lungo.

La maggior parte degli ospedali asiatici non dispone di ASP che soddisfino i requisiti d’eccellenza, evidenziando la necessità di un'azione urgente per affrontare i deficit di finanziamento e risorse. I governi firmano i NAP ma non stanziamo budget per attuarli. Gli ospedali nominano team di stewardship ma non danno loro il tempo o gli strumenti necessari. I programmi di formazione vengono avviati con finanziamenti di donatori e poi crollano quando la sovvenzione termina.

Nella regione, la stewardship troppo spesso dipende dall’entusiasmo di pochi individui dedicati, che lavorano contro la corrente di istituzioni che non hanno realmente impegnato le risorse per sostenerli. Quando quegli individui se ne vanno, il programma muore silenziosamente.

Negli LMIC, il problema è aggravato dalla dipendenza dai donatori internazionali. I finanziamenti basati su progetti creano programmi che esistono per tre o cinque anni e poi scompaiono, senza lasciare infrastrutture durature. Il progresso sostenibile richiede finanziamenti domestici, ancorati ai bilanci nazionali e protetti dai cicli politici.

L’argomento economico per investire nella stewardship è in realtà solido. Ridurre l’uso non necessario di antibiotici fa risparmiare sui costi dei farmaci. Prevenire infezioni resistenti riduce la necessità di trattamenti di seconda e terza linea costosi. Ricoveri più brevi liberano posti letto. Ma questo argomento deve essere presentato chiaramente a chi controlla i bilanci. In troppi Paesi non è stato presentato affatto.

Il quadro più ampio: temi ricorrenti

Leggendo trasversalmente le sei lacune, emergono alcuni schemi più profondi.

Il primo è la distanza tra parole e azione. Nella regione si scrivono piani, si formano comitati e si prendono impegni. Poi lo slancio si arresta. Le persone responsabili di trasformare le parole in risultati non ricevono né l’autorità né le risorse per farlo.

Il secondo è l’ineguaglianza all’interno della regione. Giappone e Taiwan hanno investito seriamente nelle infrastrutture di stewardship, nella sorveglianza e nella regolamentazione. Cambogia, Pakistan e Vietnam partono da una situazione molto più difficile, con sistemi sanitari più deboli, meno specialisti e maggiori pressioni concorrenti su bilanci limitati. Un approccio regionale unico per tutti non funzionerà. Ogni Paese ha bisogno di un sostegno che corrisponda alla sua situazione reale.

Il terzo è l’approccio ristretto della stewardship. La maggior parte dei programmi si concentra sulla salute umana e ignora in gran parte ciò che accade nell’allevamento animale e nell’ambiente. Ma la resistenza non resta in un solo settore. Gli antibiotici usati nell’allevamento, scaricati nelle vie d’acqua o rilasciati dagli stabilimenti di produzione farmaceutica contribuiscono tutti allo stesso bacino condiviso di resistenza. Una risposta veramente efficace deve essere costruita attraverso tutti e tre i settori insieme.

Il quarto è il problema dei dati. Niente dati, niente responsabilità. Niente responsabilità, nessuna pressione per migliorare. Finché i Paesi non riusciranno a misurare in modo affidabile quali antibiotici vengono utilizzati e quale resistenza sta emergendo, la stewardship rimarrà una questione di fede anziché di prove.

Cosa deve cambiare: raccomandazioni

I problemi sono reali, ma lo sono anche le soluzioni. Ciò che serve non sono altri rapporti o promesse, ma azioni concrete, finanziate e responsabili.

Governi dovrebbero smettere di trattare i NAP come documenti da presentare e iniziare a considerarli impegni da realizzare. Questo significa piani di attuazione con costi stimati, voci di bilancio dedicate e rendicontazione pubblica annuale sui progressi.

Ospedali dovrebbero andare oltre i team di stewardship nominali e garantire che le persone giuste abbiano il tempo, l’autorità e gli strumenti per svolgere correttamente la stewardship. Al minimo, ogni ospedale dovrebbe effettuare audit prospettici e fornire feedback sulle prescrizioni di antibiotici.

Regolatori dovrebbero trattare la vendita incontrollata di antibiotici come l’emergenza di sanità pubblica che è. Ciò significa sanzioni significative per la dispensazione senza ricetta, investimento nella capacità di ispezione delle farmacie e coinvolgimento attivo dei farmacisti della comunità come partner nello sforzo di stewardship.

Educatori dovrebbero integrare l’alfabetizzazione sull’AMR nella formazione di base di ogni medico, infermiere e farmacista, non come modulo opzionale, ma come competenza fondamentale che ci si aspetta ogni professionista sanitario dimostri.

Organismi internazionali e regionali dovrebbero andare oltre la produzione di linee guida e quadri e invece fornire supporto tecnico e finanziario sostenuto che aiuti gli LMIC a costruire i sistemi, le competenze e le infrastrutture di cui hanno bisogno.

Conclusione

La storia della stewardship antimicrobica in Asia è, in ultima analisi, una storia sul divario tra ciò che i Paesi dicono che faranno e ciò che fanno realmente. I piani esistono. I quadri esistono. La scienza esiste. Ciò che manca in troppi luoghi è il follow-through.

Quel divario ha un costo: vite perse a causa di infezioni che avrebbero dovuto essere trattabili, sistemi sanitari sotto pressione per organismi resistenti e un futuro in cui la medicina di routine diventa veramente pericolosa.

Colmare il divario non sarà facile. Richiederà finanziamenti sostenuti, responsabilità onesta, collaborazione intersettoriale e la volontà di dare priorità all’AMR non solo quando la pressione internazionale lo richiede, ma in modo coerente, anno dopo anno. I dieci Paesi esaminati in questo rapporto sono a fasi diverse di questo percorso. Tutti hanno ancora strada da fare.

La domanda è se ci sia la volontà politica di intraprendere quel percorso. Le prove esaminate qui suggeriscono che, nella maggior parte dei casi, la risposta non è ancora affermativa. Ma potrebbe esserlo. E il costo del non provare è molto più alto del costo di fare le cose per bene.