Lacunes des programmes de gestion des antimicrobiens en Asie : enquête auprès de 10 pays

Résumé

Chaque année, les infections résistantes aux médicaments tuent des centaines de milliers de personnes à travers l’Asie. Pour réagir, les gouvernements ont lancé des Plans d’action nationaux et des programmes d’intendance hospitalière conçus pour garantir une utilisation judicieuse des antibiotiques. Mais les bonnes intentions n’ont pas toujours conduit à de réels changements. Ce rapport examine ce qui se passe réellement sur le terrain dans 10 pays asiatiques : Cambodia, India, Indonesia, Japan, Malaysia, Pakistan, the Philippines, Taiwan, Thailand, and Vietnam. Il pose une question simple mais inconfortable : pourquoi les programmes ne fonctionnent-ils pas aussi bien qu’ils le devraient ? La réponse, comme le montre ce rapport, réside dans six lacunes persistantes : plans nationaux faibles, programmes hospitaliers mal équipés, ventes d’antibiotiques non contrôlées, systèmes de surveillance défaillants, professionnels de santé insuffisamment formés et sous-financement chronique. Tant que ces lacunes ne seront pas reconnues honnêtement et traitées avec urgence, la promesse de l’intendance des antimicrobiens restera largement non tenue.

Introduction : une crise qui ne peut pas attendre

Imaginez un monde où une simple infection d’une plaie, une chirurgie de routine ou un épisode de pneumonie courant pourrait vous tuer parce que les antibiotiques nécessaires pour le traiter ne fonctionnent plus. Ce monde n’est pas un cauchemar lointain. Il est déjà en train de se dessiner.

En 2019, les infections bactériennes résistantes aux médicaments ont été directement responsables de 1,27 million de décès dans le monde. L’Asie a supporté une lourde part de ce fardeau. L’Asie du Sud-Est, l’Asie de l’Est et l’Océanie ont représenté ensemble environ 254 000 de ces décès. Les chiffres devraient augmenter fortement dans les décennies à venir si rien ne change.

La communauté mondiale a reconnu la menace tôt. En 2015, l’Organisation mondiale de la Santé a lancé son Plan d’action mondial sur l’AMR, appelant chaque pays à élaborer un Plan d’action national dans les deux ans. L’idée était de rassembler la santé humaine, la santé animale et la santé environnementale dans une réponse coordonnée, connue sous le nom d’approche One Health.

Les hôpitaux se sont vus dotés de leur propre ensemble d’outils. Les programmes d’intendance des antimicrobiens, ou ASP, ont été conçus pour s’assurer que les médecins prescrivent le bon antibiotique, à la bonne dose, pour la bonne durée. Bien mené, l’intendance sauve des vies et ralentit la propagation de la résistance. Mal mené, ou pas mené du tout, elle aggrave le problème.

À travers l’Asie, l’histoire des ASP est en grande partie celle de bonnes intentions confrontées à des réalités difficiles. La mise en œuvre a été inégale selon les pays et les régions, les programmes manquant souvent d’éléments essentiels, en particulier dans les pays à revenu faible et intermédiaire. Ce rapport raconte cette histoire avec honnêteté, pays par pays et lacune par lacune.

Plans d’action nationaux : rédiger le plan ne suffit pas

Considérez un Plan d’action national sur l’AMR comme la promesse d’un pays envers sa population : nous prendrons cela au sérieux, nous agirons et nous serons tenus responsables. La plupart des gouvernements asiatiques ont fait cette promesse. Les 10 pays de cette enquête ont tous élaboré des PAN qui sont globalement alignés sur les lignes directrices de l’OMS. Sur le papier, la région semble prête.

Mais un plan rédigé dans un bureau gouvernemental n’est aussi bon que ce qui se passe ensuite. Et ce qui s’est passé ensuite, dans trop de cas, c’est très peu.

Des progrès ont été réalisés. Les taux de mise en œuvre en Asie du Sud et du Sud-Est se sont améliorés de manière significative entre 2016 et 2021. Mais une amélioration à partir d’un point de départ très bas laisse encore beaucoup à désirer. Les perceptions des participants concernant le niveau actuel de formation et de sensibilisation à l’égard de l’AMR, ainsi que la surveillance actuelle de l’AMR et de l’AMU, différaient des résultats de l’enquête d’autoévaluation des pays sur l’AMR menée par le Quadripartite, ce qui suggère une discordance entre les attentes nationales et mondiales qui devrait être traitée en urgence. En termes simples : les pays croient parfois qu’ils font mieux qu’ils ne le font réellement. Cet écart entre perception et réalité est dangereux, car il réduit l’urgence d’agir.

Dans les pays de l’ASEAN, les analyses des plans nationaux ont mis en évidence des faiblesses répétées dans les structures de responsabilité, la continuité de la gouvernance et l’engagement politique soutenu. Peut-être le plus révélateur est l’échec quasi universel à construire un argument économique convaincant en faveur d’un investissement à long terme.

Si un gouvernement ne peut pas démontrer que l’investissement dans l’intendance permet d’économiser de l’argent autant que des vies, il devient facile de le déprioriser. L’application des réglementations existantes, que ce soit dans les hôpitaux, les pharmacies ou les exploitations agricoles, reste faible dans la plupart des pays, avec trop peu d’inspecteurs, trop peu d’autorité et trop de priorités concurrentes.

La leçon est inconfortable mais claire. Rédiger un plan est la partie facile. La partie difficile — le mettre en œuvre, le financer, le mesurer et tenir les gens responsables — est là où la plupart des pays échouent encore.

Programmes d’intendance hospitalière : l’écart entre intention et réalité

Entrez dans un hôpital à Phnom Penh, Karachi ou Jakarta, et vous pourriez trouver un avis sur le mur déclarant l’engagement en faveur d’un usage responsable des antibiotiques. Vous pourriez trouver un comité d’intendance figurant dans l’organigramme de l’hôpital. Ce que vous êtes moins susceptible de trouver, c’est un programme pleinement opérationnel avec les personnes, les outils et les ressources pour réellement faire fonctionner l’intendance.

Une importante enquête multinationale menée dans 349 hôpitaux des dix pays de ce rapport a révélé que seulement 47 hôpitaux, soit 13,5 % du total, remplissaient les 12 composantes de base considérées comme essentielles pour un programme d’intendance efficace.

Cela signifie que plus de 86 % des hôpitaux sondés faisaient fonctionner des programmes incomplets. La découverte la plus révélatrice n’était pas ce qui manquait, mais où se situait l’écart. Il y avait un taux de réponse positive moyen de 85,6 % pour une déclaration formelle de soutien de la direction hospitalière aux activités AMS, mais cela n’était pas assorti d’un soutien financier budgété, qui affichait un taux de réponse positive moyen de seulement 57,1 %.

La direction était prête à dire oui à l’intendance. Bien moins étaient prêts à la financer.

En Indonésie, une étude nationale dresse un tableau tout aussi alarmant. Le score médian global de développement des programmes de bon usage des antibiotiques (ASP) était de 48,4 %, seulement 8 % des hôpitaux ont été jugés adéquats, 45,9 % basiques et 34,7 % intermédiaires. Le personnel hospitalier décrivait un sentiment de manque de soutien, d'incertitude quant aux responsabilités de chacun et d'incapacité à collaborer efficacement entre disciplines.

Voici la réalité derrière les engagements officiels : des équipes de stewardship qui existent sur le papier mais manquent de temps protégé, d'effectifs suffisants ou d'accès aux données microbiologiques dont elles ont besoin pour faire leur travail.

Ventes d'antibiotiques sans ordonnance : un pipeline qui fuit

Voici un scénario qui se déroule des millions de fois chaque jour en Asie. Une personne se sent mal. Peut‑être de la fièvre, un mal de gorge ou une toux qui ne passe pas. Au lieu de consulter un médecin, elle se rend à la pharmacie la plus proche et demande des antibiotiques. Pas d'ordonnance nécessaire. Le pharmacien, sous pression pour réaliser une vente, accède à la demande. La personne prend les antibiotiques pendant quelques jours, commence à se sentir mieux, puis arrête. Les bactéries, pas complètement éliminées, ont maintenant eu l'occasion de s'adapter.

Ce scénario n'est pas hypothétique. Il est courant dans une grande partie de la région, et constitue l'un des moteurs les plus puissants de la résistance aux antimicrobiens. Les principaux facteurs favorisant la RAM dans les pays à revenu faible et intermédiaire comprennent les ventes d'antibiotiques non réglementées, la surutilisation et l'utilisation inappropriée des antibiotiques, des infrastructures de santé faibles, un mauvais contrôle des infections et la contamination environnementale, des facteurs socio‑économiques tels que l'automédication et l'accès limité aux soins aggravant encore le problème.

La plupart des 10 pays interrogés ont des lois exigeant une ordonnance avant la délivrance d'antibiotiques. Mais des lois sans application ne sont que des mots. Au Cambodge, au Vietnam et au Pakistan, les ventes d'antibiotiques sans ordonnance se poursuivent en grande partie sans contrôle. La capacité d'inspection est faible, les sanctions sont peu dissuasives et les incitations économiques pour que les pharmacies se conforment sont limitées.

Une enquête auprès des prestataires de soins de santé dans la région Asie‑Pacifique a révélé que, même parmi les répondants, des lacunes de connaissances étaient apparentes : un répondant d'Australie et un de Corée du Sud ont déclaré que des antibiotiques pouvaient être achetés sans ordonnance, alors qu'en réalité c'est illégal, ce qui reflète des lacunes de connaissances même parmi les professionnels de santé.

Si les professionnels de santé eux‑mêmes sont incertains des règles, il est difficile d'attendre du public ou des pharmaciens qu'ils fassent mieux. Combler cet écart nécessite non seulement des réglementations plus strictes, mais aussi un engagement communautaire soutenu, une formation des pharmaciens et une volonté politique réelle d'appliquer les règles déjà en vigueur.

Systèmes de surveillance : naviguer à l'aveugle

Un bon stewardship exige de bonnes données. Pour savoir quels antibiotiques fonctionnent et lesquels échouent, les cliniciens et les décideurs ont besoin d'informations fiables et actualisées sur les bactéries en circulation, les médicaments utilisés et les lieux où la résistance émerge. Sans ces informations, les décisions de stewardship reposent sur des conjectures.

Dans une grande partie de l'Asie, c'est précisément la situation. Seuls 39 % des pays à revenu élevé ont mis en place des systèmes de surveillance complets de l'utilisation des antimicrobiens (AMU), tandis que la majorité des pays à revenu faible et intermédiaire ne peuvent actuellement pas surveiller les ventes totales d'antimicrobiens au niveau national. Aucun des pays étudiés n'avait lié de manière efficace les données de RAM aux données de consommation et d'utilisation des antimicrobiens pour la santé humaine.

Ce dernier point mérite d'être souligné. Aucun des pays de cette enquête n'avait réussi à connecter ses données sur la résistance aux antibiotiques avec ses données sur l'utilisation des antibiotiques. Sans cette connexion, il est impossible de déterminer si les programmes de stewardship réduisent réellement la résistance, ou si les schémas de résistance observés par les cliniciens reflètent les médicaments qu'ils prescrivent.

À l'intérieur des hôpitaux, le constat est tout aussi préoccupant. Environ 20 % des hôpitaux de l'enquête multi‑pays s'appuyaient uniquement sur des techniques conventionnelles pour l'identification des agents pathogènes et les tests de sensibilité, et environ 15 % n'utilisaient pas de rapport sélectif de sensibilité. Ce sont des hôpitaux qui prennent des décisions de prescription d'antibiotiques avec des outils diagnostiques incomplets ou obsolètes.

La conséquence est un cercle vicieux. Sans données, les programmes de stewardship ne peuvent pas démontrer leur valeur. Sans preuve de valeur, ils ne peuvent pas attirer d'investissements. Sans investissements, les systèmes de données ne s'améliorent jamais.

Formation des professionnels de santé : le fossé des connaissances

Au cœur de chaque programme de stewardship se trouve une personne : un médecin décidant quel antibiotique prescrire, une infirmière s'interrogeant sur l'opportunité de la prescription, un pharmacien vérifiant la posologie. Si ces personnes n'ont pas les connaissances, les compétences et la confiance nécessaires pour appliquer les principes du stewardship, aucun programme au monde ne fera la différence.

Dans toute l'Asie, la formation et l'éducation en matière de RAM et de stewardship restent faibles. Un désaccord substantiel a été constaté entre les perceptions des parties prenantes sur l'adéquation de la formation des prescripteurs et les résultats de l'enquête d'auto‑évaluation pays du Quadripartite sur la RAM, un tiers des participants estimant que les décideurs ne sont pas suffisamment informés sur l'importance de réglementer la vente et l'utilisation des antibiotiques.

Dans de nombreux pays à revenu faible et intermédiaire de la région, la formation formelle en maladies infectieuses est rare. Les médecins et les pharmaciens censés diriger les activités de stewardship ont souvent reçu peu ou pas de formation spécialisée en RAM. Le rôle de stewardship leur est ajouté à leur charge de travail existante sans temps, rémunération ou soutien supplémentaires.

Les facultés de médecine et de pharmacie de la région continuent de sous‑enseigner la RAM. Les étudiants obtiennent leur diplôme sans bases solides sur la façon dont la résistance se développe, sur la manière dont les résultats microbiologiques doivent guider la prescription ou sur ce que représente réellement une utilisation responsable des antibiotiques en pratique. Le résultat est une génération de professionnels de santé bien intentionnés mais dépourvus des outils pour agir différemment.

La région Asie-Pacifique doit impérativement développer des programmes de gestion des antimicrobiens (ASPs) pour réduire les infections causées par des organismes multirésistants, et des groupes de travail et des lignes directrices nationaux doivent être établis pour identifier les capacités locales et les lacunes afin de faire progresser la gestion des antimicrobiens.

Financement : la racine de tous les autres problèmes

Toutes les lacunes décrites dans ce rapport ont un fil conducteur commun. Elles résultent, en substance, du fait que l'on ne dépense pas assez d'argent aux bons endroits, et pas suffisamment longtemps.

La plupart des hôpitaux asiatiques ne disposent pas d'ASPs répondant aux exigences des normes d'excellence, ce qui souligne l'urgence d'agir pour remédier aux déficits de financement et de ressources. Les gouvernements signent des NAPs mais ne leur attribuent pas de budget. Les hôpitaux nomment des équipes de stewardship mais ne leur donnent ni le temps ni les outils dont elles ont besoin. Des programmes de formation sont lancés avec des fonds de donateurs puis s'effondrent lorsque la subvention prend fin.

Dans toute la région, la gestion des antimicrobiens dépend trop souvent de l'enthousiasme de quelques individus dévoués, travaillant à contre-courant d'institutions qui ne se sont pas réellement engagées à leur consacrer des ressources. Lorsque ces personnes partent, le programme meurt discrètement.

Dans les LMICs, le problème est accentué par la dépendance aux donateurs internationaux. Le financement par projet crée des programmes qui existent pendant trois ou cinq ans puis disparaissent, sans laisser d'infrastructure durable. Des progrès durables exigent un financement national, ancré dans les budgets publics et protégé des cycles politiques.

L'argument économique en faveur d'investir dans la gestion des antimicrobiens est en réalité solide. Réduire l'utilisation inutile d'antibiotiques permet d'économiser sur les coûts des médicaments. Prévenir les infections résistantes réduit le recours à des traitements coûteux de deuxième et troisième intention. Des séjours hospitaliers plus courts libèrent des lits. Mais cet argument doit être présenté clairement aux personnes qui contrôlent les budgets. Dans trop de pays, il n'a pas du tout été avancé.

La vue d'ensemble : thèmes récurrents

En lisant l'ensemble des six lacunes, quelques motifs profonds apparaissent.

Le premier est la distance entre les mots et l'action. Dans toute la région, des plans sont rédigés, des comités sont formés et des engagements sont pris. Puis l'élan s'interrompt. Les personnes chargées de transformer les paroles en résultats n'ont ni l'autorité ni les ressources nécessaires pour le faire.

Le deuxième est l'inégalité à l'intérieur de la région. Le Japon et Taiwan ont investi sérieusement dans les infrastructures de stewardship, la surveillance et la réglementation. Le Cambodge, le Pakistan et le Vietnam partent d'une base beaucoup plus difficile, avec des systèmes de santé plus faibles, moins de spécialistes et davantage de pressions concurrentes sur des budgets limités. Une approche régionale unique ne fonctionnera pas. Chaque pays a besoin d'un soutien adapté à sa situation réelle.

Le troisième est le champ d'action étroit du stewardship. La plupart des programmes se concentrent sur la santé humaine et ignorent largement ce qui se passe dans l'élevage animal et l'environnement. Mais la résistance ne reste pas dans un seul secteur. Les antibiotiques utilisés en élevage, rejetés dans les cours d'eau ou libérés par les usines de fabrication pharmaceutique contribuent tous au même réservoir commun de résistance. Une réponse véritablement efficace doit être construite dans les trois secteurs ensemble.

Le quatrième est le problème des données. Pas de données, pas de responsabilité. Pas de responsabilité, pas de pression pour s'améliorer. Tant que les pays ne pourront pas mesurer de manière fiable quels antibiotiques sont utilisés et quelles résistances émergent, la gestion restera une question de foi plutôt que de preuve.

Ce qui doit changer : recommandations

Les problèmes sont réels, mais les solutions le sont aussi. Ce qu'il faut, ce ne sont pas plus de rapports ou de promesses, mais des actions concrètes, financées et responsables.

Gouvernements doivent cesser de traiter les NAPs comme des documents à soumettre et commencer à les considérer comme des engagements à tenir. Cela signifie des plans de mise en œuvre chiffrés, des lignes budgétaires dédiées et des rapports publics annuels sur les progrès.

Hôpitaux doivent aller au-delà d'équipes de stewardship nominales et veiller à ce que les bonnes personnes disposent du temps, de l'autorité et des outils pour exercer correctement le stewardship. Au minimum, chaque hôpital devrait effectuer des audits prospectifs et un retour d'information sur les prescriptions d'antibiotiques.

Régulateurs doivent traiter la vente incontrôlée d'antibiotiques comme l'urgence de santé publique qu'elle est. Cela signifie des sanctions significatives pour la dispensation sans ordonnance, un investissement dans la capacité d'inspection des pharmacies et un engagement actif avec les pharmaciens communautaires en tant que partenaires dans l'effort de stewardship.

Formateurs doivent intégrer la culture de la RAM dans la formation de base de chaque médecin, infirmier et pharmacien, non pas comme un module optionnel, mais comme une compétence fondamentale que chaque professionnel de santé doit démontrer.

Organismes internationaux et régionaux doivent dépasser la production de lignes directrices et de cadres et fournir plutôt un soutien technique et financier soutenu qui aide les LMICs à construire les systèmes, les compétences et les infrastructures dont ils ont besoin.

Conclusion

L'histoire de la gestion des antimicrobiens en Asie est en fin de compte une histoire sur l'écart entre ce que les pays disent qu'ils feront et ce qu'ils font réellement. Les plans existent. Les cadres existent. La science existe. Ce qui manque dans trop d'endroits, c'est la mise en œuvre.

Cet écart a un coût : des vies perdues à cause d'infections qui auraient dû être traitables, des systèmes de santé mis à l'épreuve par des organismes résistants, et un avenir où la médecine de routine devient réellement dangereuse.

Combler cet écart ne sera pas facile. Cela exigera un financement soutenu, une responsabilisation sincère, une collaboration intersectorielle et la volonté de donner la priorité à la RAM non seulement lorsque la pression internationale l'exige, mais de façon constante, année après année. Les dix pays examinés dans ce rapport sont à des étapes différentes de ce parcours. Tous ont encore du chemin à parcourir.

La question est de savoir s’il existe la volonté politique d’entreprendre ce parcours. Les éléments examinés ici suggèrent que, dans la plupart des cas, la réponse n’est pas encore positive. Mais cela pourrait l’être. Et le coût de l’échec à essayer est bien plus élevé que le coût de bien faire les choses.